尊敬的患者及相关人员：
    为了提升医疗机构病案管理的规范性，确保医患双方的合法权益得到有效维护，本院根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》以及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特制定以下病历复印服务指南。
一、病历复印申请资格
本院接受以下人员或机构提出的病历资料复印申请：
1. 患者本人或其授权代理人；
2. 已故患者的直系亲属或其授权代理人；
3. 相关保险机构；
4. 公安及司法机关。
二、申请复印病历所需材料
    申请人在提交病历复印申请时，需填写《病历复印申请单》，并根据以下要求提供相应证明材料：
1. 患者本人：需提供本人身份证原件或复印件；
2. 患者代理人：需提供患者身份证原件或复印件、代理人身份证原件或复印件及患者授权委托书；
3. 死亡患者直系亲属：需提供患者死亡证明、户口簿或街道派出所出具的亲属关系证明、直系亲属本人身份证原件或复印件；
4. 死亡患者直系亲属代理人：需提供患者死亡证明、户口簿或街道派出所出具的亲属关系证明、直系亲属本人身份证原件或复印件、代理人身份证原件或复印件。

三、复印费用
    依据《医疗机构病历管理规定》第二十三条：医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。本院在提供病历资料复印服务时，将按此规定收取工本费0.5元/张（单面复印）

四、复印服务时间
1. 夏季工作时间：周一至周五
上午：7:30 - 11:30
下午：13:30 - 16:30
2. 冬季工作时间：周一至周五
上午：8:00 - 12:00
下午：13:30 - 16:30 （节假日除外）
五、联系方式
如需进一步咨询或服务，请致电长兴县人民医院病案室0572-6267527。
我们承诺为您提供高效、便捷的病历复印服务，感谢您的理解与配合。

                                               长兴县人民医院

                                                     2024年10月31日