3月18日-20日，长兴县人民医院医共体集团煤山分院人头攒动，祠山村312名65岁以上的慢性病高危人群和两慢病在管人群，正在责任医生的带领下，有序地进行双侧血压、血糖、超声、胸片等项目的体格检查，及时发现目标人群的慢性病初期症状与体征，为早期介入治疗、干预与随访管理奠定基础，切实降低目标人群冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病致盲等严重并发症的发生率，保障人民群众的生命健康、提高生活质量。

慢性病网格化健康管理是慢性病社区管理实现精细化闭环管理的重要举措，煤山镇在党委政府的领导下，立足实际，早谋划、抓落实，力求最大程度为煤山百姓谋健康。一是健全组织领导。成立由镇政府、县人民医院、煤山镇卫生院组成的专项工作领导小组，组建27个网格化健康管理团队，分片包干27个村（社区），每个团队设网格长、一级网格员、二级网格员、三级网格员，各级人员职责明确、任务清晰、责任到人。二是摸清人群底数。以祠山村、十月村为试点，结合农民健康体检、大数据筛查、入户随访等形式，全面排摸辖区内高血压、糖尿病、高血脂“三高”人群，再通过开展针对性专科检查，综合评估后，按病种进行高危、中危、低危分级，形成健康管理清单，结合网格化管理团队进行分级分类随访管理。三是构建闭环服务。以慢性病一体化门诊、全专联合病房建设为契机，以县人民医院专家团队为技术保障，不断做优做强煤山镇卫生院的慢性病诊疗服务，持续完善双向转诊运行模式，真正让煤山百姓“小病不出村、大病不出镇、疑难杂症不出县”，同时强化分级诊疗信息的互联互通，大力提升群众就医的便利性、获得感和满意度，形成慢性病诊疗与健康管理服务的双闭环。

下一步，煤山镇将在前期先行先试的基础上，分时、分片有序推进全镇域慢性病患者的网格化健康管理工作，力求9月份实现村（社区）覆盖率100%，为“多彩煤山”建设添加一道靓丽的健康底色。（供稿：煤山分院）