【健康报】整版:慢病全周期健康管理的医共体实践
2020-09-18 14:17:29 来源:长兴县人民医院(浙医二院长兴院区) 浏览:253

慢病全周期健康管理的医共体实践

“深化医改“三医联动”“六医统筹”是今年浙江省委全面深化改革和省政府重要工作内容之一。今年,浙江省卫生健康委员会、财政厅、医疗保障局联合印发了《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理 推进分级诊疗改革的通知》,浙江省湖州市长兴县卫生健康局印发了《长兴县“慢病要准”健康管理工作实施方案(试行)》。

长兴县人民医院医共体集团闻令而动,制订了《长兴县人民医院医共体集团关于慢病健康服务管理的实施方案》,积极探索以“两慢病”(高血压病、糖尿病)健康行动为突破口,举医共体集团之力,充分发挥县乡村整合型医疗服务体系优势,紧盯关键环节和重点领域,系统性部署、整体性实施、协同性落实,扎实推进全链式健康管理。

“长兴县人民医院医共体集团在‘两慢病’全周期健康管理中积极探索,借助医共体集团管理优势,有效建立了慢病防控闭环管理体系。”长兴县人民医院医共体集团党委书记孙海明说。

开全专科联合门诊 提升基层慢病服务能力

长兴县煤山镇十月村位于镇西北角,区域面积9.9平方公里,下辖6个自然村,总户数820户,总人口数2236人。目前在管高血压患者316人,糖尿病患者86人,65岁以上老年人400人。

自今年3月开始,十月村开设全专科联合门诊,长兴县人民医院医共体集团定期下派专家到该村坐诊。全专科联合门诊,是指1名县级医院的“两慢病”专科医生和1名乡镇卫生院的全科医生,包干1个村,固定时间为该村的百姓提供健康服务。

每个月的第一个周五,是医共体集团牵头医院心血管内科副主任王启平副主任医师固定到十月村开展全专科联合门诊的日子。每到联合门诊的上午,十月村卫生服务站内就会聚满村民。“还是县里的专家有影响力,村民们都很积极。”村卫生服务站医生周月良笑着说,“相比以前,现在明显忙了不少,接诊、宣教、上门随访,每次行程都安排得满满当当,这也让当地的村民们真正感受到医生们是在为大伙的健康做实事。”

村民朱先生今年64岁,患有高血压多年。以前,他每个月都要往返于村卫生服务站和县城医院之间。开设全专科联合门诊后,县级医院的“两慢病”专科医生直接下村,他在家门口的村卫生服务站就能接受县级医院专家和签约家庭医生的双重服务。

“这位朱先生患有10多年高血压,我们给他在原有药物的基础上又增加一种,两种药物组合起来一起服用。”周月良向王启平介绍,尽管药物种类和剂量有所增加,但是朱先生的血压还是控制得不太理想。王启平仔细听了介绍后,又问起了朱先生的饮食和生活习惯。得知对方喜欢吃腌制鱼肉时,王启平不由眉头一皱,说:“大叔,这可不行,饮食还是要清淡点。”说完,他转过头来嘱咐周月良,给朱先生的治疗药物增加利尿降压药物。

“我们基层医生往往会觉得利尿降压药副作用大,不敢开给患者,但是针对顽固性高血压,还是有必要尝试。”听完王启平的讲解,周月良连连点头,表示赞同。

全专科联合门诊的开设,在为患者提供优质诊疗服务的同时,也让基层医生在面对慢病诊治时更能从容应对。“专科医生下沉,丰富了我们的专业知识,提升了业务水平,让我们基层的医生对专病的诊疗更为规范。”周月良对这一创新做法拍手称赞。

今年1月,十月村作为长兴县人民医院医共体集团首批16个慢病管理示范村之一,已显现出新模式带来的管理效益。目前,第二批示范村建设已开始,共计32个慢病管理示范村分布在医共体集团所下辖的8个乡镇、街道。32名县级医生包干驻点下沉坐诊,另外还有12名涉及外科、妇产科、儿科、骨科医生定向承包乡镇片区,全方位、多学科参与辖区居民的健康管理。

受疫情防控影响,第一季度慢病管理示范村建设有所暂缓。今年4~8月,长兴县人民医院医共体集团共有县级专家驻村坐诊215人次,累积接诊患者2443人次,健康指导2007人次,对行动不便的患者入户上门诊疗150人次,体检解读1167人次,高危患者转诊136人次。

“基层医生学习提升的意愿十分强烈,变‘输血’为‘造血’,带着他们一起把慢病管理服务做好,这才是行之有效的方法。”长兴县人民医院医共体集团副院长、医防融合团队组长章笑安说。

建县乡专科联合病房“小”医院住“大”患者

“昨晚睡得怎么样?有没有出现出汗、心慌的情况?”8月下旬的一天,在长兴县人民医院医共体集团林城分院的老年医学科专科联合病房内,医共体集团牵头医院内分泌科徐静医师正在向病区住院的糖尿病患者赵女士了解睡眠情况。

赵女士是长兴县林城镇太傅村人,自从被查出患有糖尿病后,这还是她第一次在林城当地住院治疗。“以前我都要坐车到县城的医院去住院,赶来赶去很不方便。”赵女士介绍,在今年7月的体检时,她得知徐静医生下沉林城分院,重点负责老年医学科病房糖尿病患者的住院治疗。1个月后,她的空腹血糖为12.58mmol/L,谷丙转氨酶、谷草转氨酶均高于150IU/L,被林城卫生院收治入院。

在林城住院期间,徐静每天都会密切关注赵女士的身体情况,仔细询问各项指标,针对性给出治疗方案。经过近1周的治疗,赵女士的空腹血糖值降至6.9mmol/L,餐后血糖稳定在10mmol/L,符合出院标准。“幸亏有县级医院的医生下到我们林城,不然我还得跑长兴城里去住院呢。”出院那天,赵女士真诚地向徐静表示谢意。

林城分院老年医学科专科联合病房于今年5月启用,是医共体集团在集团内开设的第2家县乡两级专科联合病房。该病房由医共体集团牵头医院联合林城分院共同打造,纳入医共体集团统一管理,主要针对老年群体,致力于全科医学发展。分院对病房进行规划改造,陈旧的配套设备统一更换,墙面统一粉刷,标识标牌统一设置,病房环境得到进一步提升。同时,牵头医院老年医学科主任定期驻点指导,内分泌科、呼吸内科医生开展为期3个月~6个月的深度下沉,固定在联合病房开展日常工作。另外,林城分院有序派出医护人员前往牵头医院进修,加强业务学习。

联合病房的设立,让越来越多的慢病患者在家门口就得到了规范治疗和有效控制。林城分院老年医学科专科联合病房副主任熊成玲介绍,以往在面对血糖值较高的重症患者时,分院一般建议患者上转。县级医院专科医生的到来,打破了“基层简单管理,控制不理想就上转”的诊疗局面。专科医生带着基层医生一起接诊、查房、治疗,这也让基层医生的诊疗能力得到提升。熊成玲说:“我们现在‘胆子’大了不少,敢对血糖‘high’值的患者使用胰岛素降糖,效果还蛮好呢。”

林城镇户籍人口有5.5万余人,其中高血压、糖尿病等慢病患者达到近万人,做好该人群的健康管理,关键在精准管控。共建县乡专科联合病房,是一项惠及群众健康的民生工程,可以让在上级医院长期“压床”的患者下转至乡镇,有效提升分院床位利用率,将更多患者留在基层,让辖区百姓能在基层享受到同质化诊疗、差别化优惠。

“共建联合病房,强化了我们分院作为支撑单位的技术力量,让我们基层医生真正成为百姓的健康守护者。”长兴县人民医院医共体集团院长助理、林城分院院长彭小根说。

创分级管理体系 闭环管理新路径

 长兴县人民医院医共体集团下辖群众34万余人,为有效做好慢病管理,集团启动慢病分级管理机制。根据病情,将服务对象分为高风险、低危、中危、高危、极高危等5类人群。高风险人群由家庭医生和健康服务社会志愿者宣教;低危人群由家庭医生跟踪随访;中危人群由乡镇全科医生干预;高危人群由县级专科医生诊疗;极高危人群由集团牵头医院慢病联合管理中心专管。

今年6月,医共体集团对龙山分院辖区涧塘村慢病风险分级进行评估。医共体集团从该村的472名高血压患者、118名糖尿病患者、71名高血压合并糖尿病患者中,以Framingham卒中风险评估量表及ASCVD急性冠心病风险评估量表为依据,又精准筛选出急性心脑血管事件高危人群110人,占21.19%;极高危人群19人,占比3.67%,此类人群10年内急性心脑血管事件发病风险大于10%,必须进行药物干预及全方位随访管理。

长兴县人民医院医共体集团医防融合团队副组长陈芸介绍,为了有效做好慢病高危人群及急性心脑血管事件高风险人群的全程管理,长兴县人民医院成立了慢病联合管理中心。该中心融合心血管内科、神经内科、内分泌科、肾内科、营养科、眼科等多学科门诊,配备专职心脑健康管理护士、临床药师、营养医师,对筛查出来的慢病高危患者及急性心脑血管事件高风险人群进行多学科会诊,给出精准诊疗意见,并落实专职人员进行面对面健康宣教及建档管理,同时通过信息化手段督促、指导家庭医生落实个性化随访管理,完成该类人群的全周期管理,从而减少急性心脑血管事件的发生。

在慢病患者中,除了高血压、糖尿病等常见人群,还包括肿瘤患者。恶性肿瘤发现越早,治愈的概率就越大,患者的经济负担就越轻。今年4月,医共体集团启动结直肠癌免费筛查项目,为45周岁~74周岁的长兴县户籍居民提供5年一次的结直肠癌筛查服务,基层医生负责筛查预防,县级专家负责医治,目前已试点林城、煤山两个乡镇的筛查工作。截至8月底,共完成结直肠癌项目初筛15000余例,精筛400余例,发现结直肠癌3例,癌前病变16例。

为了提高肿瘤患者服务能力,长兴县人民医院医共体集团牵头医院于今年326日成立肿瘤综合管理中心,构建起肿瘤科普宣教与筛查、疑似肿瘤发现报告、院内多学科协作救治、出院患者管理随防、肿瘤大数据库动态梳理等五大机制,不仅提升了肿瘤治疗效率,更为百姓节省了医疗费用,极大提高了县域百姓就医获得感。

此外,医共体集团医防融合团队还将筑牢网底,向乡村社区最基层延伸,建立由健康服务志愿者、家庭医生、全科医生、公共卫生人员、县级专科医生组成的基层加强版医防融合团队,推进网格化管理,增强基层健康守门人的能力。

长兴县人民医院医共体集团将继续坚持“融入融洽是基础,精准服务是核心,提升能力是保证,推进落实是目标”的理念,扎实做好“两慢病”全周期健康管理这一重点工作,通过持续完善集团慢病健康服务管理方案,并逐步扩大慢病管理区域和疾病管理种类,真正担负起县域百姓健康守门人的职责。

通信息化之路 患者就医安全高效

龙山街道涧塘村村民许先生今年52岁,患有2型糖尿病10多年。今年6月的一天,他忽然感到眼睛有些看不清事物,家人将他送到了村里的卫生服务站。

龙山分院涧塘村卫生服务站站长董彩凤在给他测量血糖之后,发现其血糖值居然升至20.58mmol/L。在评估了许先生的病情后,董彩凤建议患者转至上级医院。

“那我们赶紧去长兴办住院手续吧。”许先生一边起身,一边招呼家人回去收拾物品。“别急别急,我先帮你在电脑上办好住院手续,你直接去住院就行。”董彩凤连忙示意许先生坐下,之后她用站内的电脑登录“社区医生平台”,将许先生的病情信息录入成功后,发出了上转住院的申请。

几乎就在董彩凤点击发送申请的同时,龙山分院医务科科长章莉滨的电脑上立刻收到了前者发来的上转申请信息。章莉滨仔细查看了许先生的病情信息,评估其符合上转要求,上传至医共体集团牵头医院双向转诊平台。平台工作人员在收到许先生的转院申请后,立刻电话许先生,再次评估其病情后,与其约定入院办理转诊时间。至此,许先生的上转申请手续在线上只花了30分钟便全部完成。“真是方便,我们只要按照约定的时间去办理转诊手续就行,又省时又省力。”许先生说。

和许先生一样,龙山街道玄坛庙村的田阿姨也是一名在就医过程中享受到了信息化建设带来便利的慢病患者。

68岁的田阿姨,患有高血压10多年,因腿脚不便,每次进城去县级医院配药就是一件麻烦事。长兴县人民医院医共体集团信息互联互通和药品目录统一后,她可以直接在离家只有几百米的龙山分院配药。“用什么药,用多少剂量,我们可以直接看到患者以往在县医院的记录,只要根据实际情况稍作调整就行。”章莉滨说。

近年来,长兴县人民医院医共体集团基于信息技术支撑下的双向转诊平台,真正打通了医共体集团内部的数据壁垒,在确保信息安全的前提下,实现了居民电子健康档案在区域内的动态更新和医疗机构间的授权调阅,做到了居民基本医疗信息和影像、检验数据的跨院区共享共用,实现了居民健康自我管理、网上办事、电子健康卡等功能,为群众提供了更加便捷的医疗服务。

办慢病继续教育学院提升基层慢病管理能力

“常用五大类降压药均可作为初始用药,根据特殊人群类型及并发症,我们要采取个体化治疗。”828日下午,在医共体集团牵头医院的门诊报告厅内,牵头医院的心血管内科主任医师徐建平正在给来自集团下属8家分院的80名基层全科医生讲解2019实践版的《高血压基层诊疗指南》。

当天共安排了来自牵头医院心血管内科、内分泌科的4位专家,分别围绕两大慢病进行了不同方面的讲解培训。陈芸介绍,成立慢病继续教育学院,精心组织专家针对慢病健康服务的医务人员和健康服务志愿者进行两个层级的培训指导,签约服务团队医务人员和健康服务志愿者经培训考核合格后方可上岗。

许长福是一名有着23年从医经历的小浦分院基层内科医生,他对慢病继续教育学院这一培训举措拍手称赞。许长福等基层内科医生以往在面对房颤患者时,首选药物是阿司匹林或利伐沙班。在一次慢病继续教育学院的课堂上,徐建平提出针对房颤患者可以尝试用法华林来对症治疗。在场的基层医生一听到法华林时,不由得眉头一皱:“这个药的剂量和适用人群比较难把握,我们真的可以用吗?”

听到现场的疑惑声,徐建平清了清嗓子,说:“当然可以。只需要对房颤患者做好用药前的常规检查,确定适用后,一天一次就行。”说完,徐建平详细向在场的听众讲解了患者须接受常规检查的具体种类和指标,以及详细的治疗方法。

听完徐建平的课,重新回到小浦分院的许长福便按照学来的知识给当地的房颤患者给予相应药物的治疗。每次遇到吃不准的地方,他还会利用徐建平下沉小浦分院的机会当面请教。许长福发现,在改变以往的用药习惯后,小浦辖区内由房颤引发的脑梗患者有下降趋势。值得一提的是,患者的经济负担也减轻不少。“服用法华林1个月的费用要比利伐沙班便宜800元左右呢。”许长福说。

医共体集团慢病继续教育学院在定期对基层医生开展授课的同时,还会吸收高年资优秀医护人员成立健康科普讲师团,针对普通群众巡回开展健康讲座,提升群众健康知识知晓率。

截至今年8月,医共体集团慢病继续教育学院共开展集中授课8次,600人次参与学习,有效提升了医共体集团基层医生的慢病管理能力。本版文字由孙海明 刘庆臻提供