推进县域医共体“医防融合”工作，需要上下齐心，同向发力。“医防融合”，既是慢病防控的新模式，也是县域医共体卫生工作的新要求。

　　2020年1月，浙医二院长兴院区（长兴县人民医院医共体集团）试点分院慢病管理示范村建设，推行慢病医防融合新模式。如今，时间过半，长兴县人民医院医共体集团借医共体之力，以慢病防治为突破口，成功打造县乡村三级整合型医疗服务体系。

 　　“长兴县人民医院医共体集团在医防融合中探索出了一些有益经验，有效建立起慢性病防控闭环管理体系。”长兴县人民医院医共体集团副院长、医防融合团队组长章笑安说。

 

推1+1全专联合门诊  乡村慢病管理新尝试

　　7月3日，是长兴县人民医院心血管内科王启平副主任医师每月固定到煤山镇十月村开展“1+1全专联合门诊”的日子。“1+1全专联合门诊”，就是指一名县级医院的专科医生和一名基层卫生院的全科医生，包干一个村，固定为该村的百姓提供健康服务。

 　　每到联合门诊的上午，十月村卫生服务站内就会聚满村民。除了患有高血压、糖尿病、慢阻肺等各类慢病患者，还有配药、换药的村民，“还是县里的专家有影响力，村民们都很积极！”村卫生服务站医生周月良笑着说，相比以前，现在明显忙了不少，接诊、宣教、上门随访，每次的行程安排得满满当当，这也让当地的村民们真正地感受到医生们是在为大伙的健康做实事。“县里的专家能下来，村民不用跑进城，这样看病的模式真是方便不少啊！”十月村党总支书记汪发明感慨地说。

 王启平（左1）在十月村开展全专联合门诊

　　今年一月，十月村作为长兴县人民医院医共体集团首批16个慢病管理示范村之一率先完成建设，并已显现出新模式管理效益。目前，第二批示范村建设已开始，共计32个慢病管理示范村分布在医共体集团所下辖的八个乡镇、街道。32名县级医生包干驻点下沉坐诊，另外还有12名涉及外科、妇产科、儿科、骨科医生定向承包乡镇片区，全方位、多学科参与辖区居民的健康管理。 

　　受疫情防控影响，第一季度慢病管理示范村建设有所暂缓。今年4至6月，长兴县人民医院医共体集团共有县级专家驻村坐诊123人次，累计接诊患者1490人次，健康指导1270人次，对行动不便的患者入户上门诊疗76人次，体检解读419人次，高危患者转诊89人次。

 　　“这一模式既就近解决群众就医需求，又在实践中提升了基层医生诊疗能力。”章笑安表示。

 

建县乡联合病房  基层医疗提升新举措

　　“姜大姐，你现在恢复得蛮好，再过一周就可以转到林城分院啦！”7月15日下午，长兴院区老年医学科主任朱传明主任医师和林城分院老年医学科联合病房副主任熊成玲一起来到长兴院区普外科二病区看望了刚做完肺叶切除手术的病人姜阿姨。

朱传明（左2）看望姜阿姨

　　7月4日，姜阿姨因头晕、乏力、肝肾功能不全等老年病，来到林城分院就诊。门诊医生在接诊评估后，建议其在老年医学科联合病房进一步接受住院治疗。办理入院手续后，姜阿姨经常规胸片检查，提示左侧肺门区域片状影，支气管压迫。作为林城分院老年医学科联合病房的驻点主任及专家，朱传明立即与姜阿姨的家属详细谈话，建议其转往长兴院区接受进一步检查。在征得家属同意后，朱传明与长兴院区呼吸内科主任医师臧发荣沟通，开启医共体绿色通道，向上转诊转入呼吸内科病房。

　　7月6日，姜阿姨在接受胸部CT、支气管镜等相关检查后，经呼吸内科卢火佺、臧发荣、心胸外科羊卫刚、老年医学科朱传明等专家讨论，综合考虑肺部肿瘤可能性较大，建议手术治疗。

 　　7月12日，浙大二院心胸外科专家联合羊卫刚等专家组成的手术团队为姜阿姨实施了微创肺叶切除术，患者和家属表示满意。待病人情况进一步稳定后，将下转林城分院老年医学科联合病房，继续接受康复治疗。

 　　林城分院老年医学科联合病房是继龙山康复科联合病房之后开设的第二个联合病房。5至7月，两个专科联合病房共出院近130人次，较去年同期有大幅度提升。

 　　“联合病房是医共体建设的突破口，在病人下转的同时，带动医生诊疗技术下沉，打通学科与分院的联合。”章笑安表示，这样的医共体深度融合模式，不仅带动成员单位能力提升，更能提高牵头医院床位周转率，降低病人费用负担，让医院、患者、医保三方受益。

 

立慢病分级体系  闭环管理新路径

 　　长兴县人民医院医共体集团下辖群众34万余人，为有效做好慢病管理，集团建立慢病分级管理机制。根据病情，将服务对象分为一般人群、低危、中危、高危、极高危五类。一般人群由家庭医生和健康服务社会志愿者宣教；低危人群由家庭医生跟踪随访；中危人群由乡镇全科医生干预；高危人群由县级专科医生诊疗；极高危人群由集团牵头医院慢病联合管理中心专管。

医共体集团下乡开展慢病基线调查

　　6月下旬，医共体集团对龙山分院辖区涧塘村慢病人群启动风险分级评估工作。以framingham卒中风险评估量表及ASCVD急性冠心病风险评估量表为依据，从该村的472名患有高血压病、118名患有糖尿病、71名患有高血压病伴糖尿病的村民中，精准筛选出急性心脑血管疾病高危人群110人，占21.19%，极高危人群19人，占比3.67%，此类人群10年内急性心脑血管疾病发病风险大于10%，必须进行药物干预及全方位随访管理。

 　　基于这一调查，慢病联合管理中心将对该村急性心脑血管疾病高危人群开展随访管理，防止心脑血管疾病的发生。“对于筛查出来的人群，我们将联合家庭医生，定期开展上门随访、复查，重点就健康生活、合理用药等事项进行点对点式管理。”长兴县人民医院医共体集团医防融合团队副组长陈芸介绍。

 　　在慢病患者中，除了高血压、糖尿病等常见人群，还包括肿瘤患者。今年4月，医共体集团启动结直肠癌免费筛查项目，为45～74周岁长兴县户籍居民提供5年一次的结直肠癌筛查服务，基层医生负责筛查预防，县级专家负责医治。目前已试点林城、煤山两个乡镇的筛查工作；截至6月底，共完成结直肠癌项目初筛2000余例、精筛100余例，发现早癌和非进展期腺瘤患者5例，顺利治疗，恢复良好。

 　　为了提高肿瘤患者服务能力，长兴县人民医院于今年3月26日成立肿瘤综合管理中心，构建起肿瘤科普宣教与筛查、疑似肿瘤发现报告、院内多学科协作救治、出院病人管理随防、肿瘤大数据库动态梳理等五大机制，不仅提升了肿瘤治疗效率，更为百姓节省了医疗费用，极大地提高了县域百姓就医获得感。

 　　截至6月底，医共体集团共发现包括甲状腺肿瘤、肺部肿瘤、消化道肿瘤在内的558例肿瘤患者（含疑似），收治患者住院318人，门诊随诊190例，开展手术治疗近200例，病理确诊304例，转院50例，肿瘤患者县域就诊率达到91.04%。   

  

联疾控团队之力  医防融合新模式

　　医防融合，防在医前，医防并重。

医共体集团医防融合团队召开工作列会

　　今年6月，长兴县疾控中心6名专职人员入驻医共体集团公共卫生科合署办公，建立了一支由“疾控中心+医共体集团公共卫生团队+临床学科”组成的集团医防融合团队。

 　　团队运行中，疾控中心团队负责辖区内慢性病有关的监测与调查工作，提出综合防控干预措施并实施指导，评估慢性病防控工作效果；医共体集团公共卫生团队负责抓慢病防控工作协调与落实，通过慢病筛查与风险评估分级、慢病分级管理、高风险人群健康干预的流程管理，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序；临床学科团队借助长兴县心脑血管病、肿瘤、糖尿病、口腔卫生、慢性呼吸系统疾病等五大防治指导中心挂靠长兴院区为契机，全面负责县域内医务人员对慢性疾病的规范诊治与健康管理，整体提升县域慢性病健康服务能力。

医共体集团医防融合团队集体照

　　此外，医共体集团医防融合团队还将筑牢网底，向乡村社区最底层延伸，建立由健康服务志愿者、家庭医生、全科医生、公共卫生人员、县级专科医生组成的基层加强版“医防融合”团队，推进网格化管理，增强基层“健康守门人”的能力。 

　　民惟邦本，本固邦宁；健乃民愿，愿遂民安。浙医二院长兴院区（长兴县人民医院医共体集团）联合县疾控中心将继续坚持“融入融洽是基础、精准服务是核心、提升能力是保证，推进落实是目标”的理念，扎实做好医防融合中心工作，将医共体集团健康管理工作继续向纵深推进。