从“双下沉”到升级版的县域医共体建设，浙江省进行着一场“刀刃向内”的改革。改革走向深入，怎么把人财物从整体上打通，真正把人事任免、收入分配等权利还给医共体？面对前行路上的“硬骨头”，改革者们用智慧和担当谋划着现在和未来。

在浙江省推进县域医共体改革，构建整合型医疗服务体系过程中，“简政放权”是一个关键词。

在浙江省长兴县，管理模式改革的第一步，是医共体集团实行党委领导下的院长负责制，集团院长（书记）任命权交由县医共体集团管理委员会，给予院长充分的管理自主权。同时，县卫生健康局负责牵头开展公立医院绩效考核，县人力社保局、市场监管局、财政局等按照责任分工，提供相关指标的评价数据，对相关指标评价结果的科学性、真实性、可靠性进行核查；成立公立医院管理委员会，向县级医院统一委派总会计师，为县级公立医院的健康发展提供决策、监督保障。

“从我们的角度来讲，放权是必须的，但需要有一个过程。在目前的过渡期，卫生健康局仍需要发挥一些指导作用。”长兴县卫生健康局副局长敖新华举例说，医共体人员的任命和提名都由集团决定，但需要与卫生健康局共享信息。“如果没有特殊情况，卫生健康局不会反对。一两年后，医共体运行顺利流畅了，这个中间环节就可以取消。”

改革中，医共体牵头医院负责人被赋权，相当于承担了半个卫生健康局局长的角色。对此，敖新华提出，医共体建设给政府部门行政管理理念和手段带来了变化，避免对医院给予过多的行政干预，才能提高医共体的积极性和运行效率，“这不意味着削弱卫生健康局的权力”。现在，要建设医共体财务、人事、医疗等六大中心，这是一个慢慢加强的过程，卫生健康局会有一个过渡期的指导方案，医共体运行效率提升后，行政干预会更少。

监管和考核，是县级卫生健康部门职能转变后要抓的重头戏。传统的考评机制针对的是单体医疗机构，而今后考核评价的对象是医共体。“我们要把工作做进去，把身份跳出来。”德清县卫生健康局局长马建根说。“虽然一部分管理权转移了，但政府对县级医院、乡镇卫生院的基本建设、财政投入等，依然有着义不容辞的责任。这个责任不仅不能削弱，还应得到加强。”

根据构建整合型医疗服务体系的要求，浙江省卫生健康、编办、发改、财政、医保、人社等相关部门转变职能、下放权限，实施医共体内唯一法定代表人的治理架构，落实医共体人事管理、财物调配、收入分配、职称晋升评聘和医疗业务发展等经营管理自主权。“我们要把原来政府部门过多干涉的内部人事任免、收入分配、业务发展权等还给医共体，把原来政府部门行使的人才招聘、职称评聘等交给医共体，做到‘既要管好、更要放活’。”浙江省卫生健康委主任张平说，“改革需要找到放与管之间的契合点”。

人财物的贯通是医共体运作的核心，也是改革的难题。长兴县人民医院院长徐翔坦言，医共体建设不可能一蹴而就，一路上会遇到很多未知的困难，“从单体到集团，不是简单的‘1+1’，如何让不同内涵的‘1’发生化学反应才是最大的挑战”。

在徐翔看来，只有县级和乡镇人员双向流动起来了，医疗技术才能不断提升。“2019年，人员动起来了。”按照徐翔的计划，一方面，县级医院要派驻更多高年资医生、护理骨干和临床药师入驻家庭医生签约团队，并参与临床和病房的管理。另一方面，乡镇卫生院要分批安排人员到县级医院进行3个月～6个月的业务轮训，参与院内各个学科的专家培训等。

“还有一个重要方面是，管理要统起来。”徐翔说，长兴县人民医院计划在县政府规定设立的人力资源、财务、后勤服务、医疗业务、健康服务、资源信息共享六大管理中心基础上，增设院感管理中心和医保管理中心，确保院感安全和医保基金安全。

“我们深深体会到，要做好医共体，关键要念好‘共’‘连’‘强’三字经。”德清县武康健保集团院长、德清县人民医院院长盛伟说，“共”就是融合，重点做好机构、管理、人员、保障、信息和服务六个一体化；“连”就是打通集团内各部门、各院区的各个服务环节，优化服务流程，通过集团内资源的合理调配，为百姓提供连续、高效、便捷、优质的医疗健康服务；“强”就是强基层、强能力，通过集团内优质资源的流转和共享，比如在基层开设全科-专科联合门诊、专科医生工作室、康复联合病房等，快速提升基层的医疗服务能力。

深度融合要攻克不少难关。比如在德清，盛伟是德清县武康健保集团10家单位的唯一法定代表人，但在医共体内部，10家法人单位仍然保留。由此带来的问题是，从财务角度，10家机构之间仍然“分灶吃饭”，而“分灶”就可能带来争抢。对此，德清县卫生健康局局长马建根介绍，下一步会深入推进集团内部管理一体化，调整集团机构设置，使集团成为一级法人机构，所有下属成员单位为二级法人机构。取消集团各成员单位账户，设立集团财务总账户，各成员单位设子账户。

“对大医院来讲，帮扶县域医共体要建立长效机制，实现‘要我去’和‘我想去’之间的有机结合。”浙江大学医学院附属第二医院院长王建安说，大医院既要有情怀和理想，又要建立多途径、多角度的长效机制，在自我发展与责权利统一方面找到平衡，“这非常值得探索，未来对于怎样和县级管理、地区管理有机结合，要做更多探索”。

今年，浙江省70个市（县、区）医共体建设要全部铺开。对此，张平表示，在县域医共体建设中，各地要确定任务清单，资源一站配、政策一门同、声音一个调，“改革不是敲锣打鼓，不是轻轻松松，比认识更多的是决心，比办法更多的是担当”。

马伟杭则表示，要确保实现医共体建设的目标和要求，还需要强化公共卫生和健康管理服务能力，强化家庭医生签约服务，真正强化县域医共体合理诊疗、预防保健和健康管理工作，探索将公共卫生机构融入集团绩效考评体系等。

医联体建设打通“最后一公里”，离不开“互联网+”的助力。数据“跑起来”，群众才能“少跑路”。据介绍，下一步，浙江省计划以深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革为总引领，以县域医共体建设为主引擎，以“互联网+医疗健康”服务为支撑点，推动整合型医疗卫生服务体系建设从“点上突破、面上推广”转向“点面融合、系统推进”。

文/健康报记者 李琳 特约记者 林莉